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一．目的要求
(—)熟悉椎管内麻醉的分类和临床应用范围。
(二)熟悉椎管内麻醉的准备。
(三)了解连续硬膜外腔阻滞和蛛网膜下腔阻滞的实施方法。
(四)了解影响局麻药在椎管内麻醉扩散的因素及麻醉管理。
二．见习时数：3小时
三．见习内容：
(—)连续硬膜外腔阻滞的实施过程。
(二)骶管阻滞的实施过程
(三)蛛网膜下腔阻滞(腰麻)的实施过程
四．见习方法
(—)观看实物，熟悉椎管内麻醉所需的器械用物及局麻药的配制。
(二)选择典型病例示教连续硬膜外阻滞和蛛网膜下阻滞的实施。
(三)观摩椎管内麻醉教学录相带。
(四)讨论总结上述两种麻醉方法的异同，适应证及禁忌证。
1．连续硬脊膜外腔阻滞
(1)核对病人，手术部位和麻醉前用药。
(2)按无菌要求准备麻醉用具(硬膜外麻醉穿刺包包括硬膜外腔穿刺针、硬膜外导管、2ml注射器，配药用的20ml注射器，粗细针头，消毒钳、纱布、无菌孔巾或棉垫，毛细玻璃管、手套、接头和小药杯等)，配制所需的麻醉药。举例：1.5—2％利多卡因；0.1—0.2-0.25％丁卡因和1％利多卡因混合液；0.5％布比卡因，均内含肾上腺素1:20万。
(3)病人侧卧，屈膝，腰背向后突。
(4)根据手术部位选择穿刺点。
(5)按无菌操作以穿刺点为中心，从内向外顺序消毒皮肤，消毒范围要满足穿刺操作需要。
(6)穿刺方法
直入法：于穿刺点(即上下两个棘突的中点)用局麻药作一小皮丘，然后由外向内逐层浸润，再换用16或18号连硬穿刺针穿刺，动作要轻、慢，稳，经皮肤，皮下、棘间韧带达黄韧带，针尖刺入黄韧带时有阻力感，此时以2ml注射器盛生理盐水和空气少许注射，气泡被压缩不能注入时，继续进针穿破黄韧带，多有突破感(落空感)，拔出针芯，检查有无液体连续均匀滴出，如为阴性，推注生理盐水无阻力，示穿刺针
斜口(即勺状口)已完全进入硬膜外腔。也可测试负压现象，即拔出穿刺针芯，在针蒂
上悬挂一滴局麻药或生理盐水，当针尖穿过黄韧带而进入硬膜外腔时，可见悬滴被吸入。调整好斜口方向，随即经穿刺针向头或向骶端置入导管，等导管进入硬膜外腔3—5cm时，拔退穿刺针，保留固定导管，并连接于装有麻醉药的注射器，置于无菌保护中。
侧入法(旁入法)：与直入法不同者其穿刺点在棘突间隙旁开l—1.5cm处进针，避开棘上韧带，自皮肤，皮下、骶棘肌直达椎板，退针lcm，然后把针干对向正中线头端进针，通过椎板间隙达黄韧带，此后操作与直入法相同。
(7)给药：一般待病人平卧、开放静脉后给药。先给试验剂量局麻药2ml，观察5分钟，病人主诉无不适，检查无腰麻征象及其他异常，分1—2次注入预计初量(首次剂量)，8—10分钟后可测出麻醉范围。初量依据病人具体情况而定，一般阻滞一对脊神经所需药量按0．8—2ml计算，根据需要维持剂量约为初次总量的1/2-1/3。
(8)调节麻醉范围：根据需要在病人病情允许的前提下，在麻醉作用出现后可迅速运用调整体位、增加给药量等方法以达到满意的麻醉效果。
2．蛛网膜下阻滞
(1)病人体位：同硬膜外阻滞。
(2)穿刺点选择：腰3—4或腰4—5棘突间隙。
(3)麻醉药配制：根据需要可配制成等比重、轻比重、重比重溶液，例如用生理盐水或脑脊液配成5％的普鲁卡因或0.375％的布比卡因(等比重)，以含5％葡萄糖液代替脑脊液和生理盐水则成为重比重(加入适量的血管收缩药，如肾上腺素、麻黄素)。
(4)选用细的腰椎穿刺针，穿刺操作与无菌要求和硬膜外阻滞相同。但当穿刺针抵达硬膜外腔时应继续推进至穿破硬脊膜，拔出针芯，有脑脊液自针管均匀滴出。随即注入配制好的麻醉药，成人一般注射1.5—2ml，5—10秒钟注完，注毕拔穿刺针。注药后一般应在5—10分钟之内调节病人体位，开放静脉，当麻醉范围满足手术需要且麻醉平面固定后可缓慢移动病人处于手术所需体位。
五．思考题
㈠硬膜外阻滞的禁忌证和主要并发症有哪些?后者如何预防?
㈡影响硬膜外阻滞麻醉范围的因素有哪些?
㈢蛛网膜下阻滞的适应证和禁忌证有哪些?
㈣硬膜外麻醉的穿刺点应如何定位?
㈤硬膜外麻醉为什么要给“试验剂量”?
㈥试比较硬膜外麻醉与蛛网膜下腔麻醉的异同点。
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