|
一．目的要求：
(一)了解神经阻滞的麻醉前用药和麻醉所需的常用器材。
(二)熟悉神经阻滞常用的局麻药及药液配法。
(三)熟悉常用的神经阻滞操作方法。
(四)熟悉局部浸润麻醉的操作方法。
二．见习学时：3学时
三．见习方法
进手术室观看老师操作或观看录相，在示教室同学相互学习神经阻滞定位。
四．见习内容：
(—)神经阻滞的麻醉前用药和所需器材
1．麻醉前用药：常用苯巴比妥钠0.1或安定5—l0mg肌注。
2．所需器材：一般可用硬膜外腔阻滞穿刺包代之，包括皮肤消毒用具，无菌单、2ml或5ml、20ml注射器各l付，6.5号或7号长，短穿刺针。
(二)神经阻滞时局麻药配制
1．1％利多卡因+0.25布比卡因
2．1％利多卡因+0.1％丁卡因
3．1.5％利多卡因
可视病情及手术需要加入1:20万肾上腺素。
五．常用神经阻滞的操作方法
(—)颈丛神经阻滞
1．颈浅丛神经阻滞法
病人仰卧、去枕，头偏向对侧，让病人抬头显露胸锁乳突肌，胸锁乳突肌后缘中点即为穿刺点。
常规皮肤消毒，用22G长约3.5cm穿刺针自穿刺点垂直刺入皮肤，缓慢进针，遇一刺破纸张样的落空感后示针尖已穿透颈阔肌筋膜，将局麻药注射到肌膜下，也可在颈阔肌的表面分别向上，前，下方向注射局麻药各3ml，以分别阻滞枕小、耳大、颈皮及锁骨上神经。
注意：①注药前回抽，无血及脑脊液后才能注射局麻药。
②不可将局麻药注射到胸锁乳突肌内。
2．颈深丛神经阻滞法
病人仰卧，头偏向对侧，双上肢紧贴身体两例，自乳突尖至锁骨中点之间作一连线，此线中点即第4颈椎横突位置，该点一般在胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交叉点附近。乳突尖下方1—1.5cm处为第2颈椎横突。2.4横突之间为第3颈椎横突。在2.3.4
横突处分别作标记。
常规消毒皮肤，于颈2.3.4横突标记处分别作皮丘，先行颈4神经阻滞。用22G长3.5cm穿刺针在颈4横突标记点与皮肤垂直进针，当进针2—4cm，若遇坚实的骨质，说明己触及横突，稍退针再向外找到横突尖端，回抽无血及脑脊液，即可注射局麻药3ml。以相同方法分别阻滞颈2、3神经。
目前临床多采用改良的阻滞法，即以颈4横突为穿刺点，当针尖抵达颈4横突尖端，回抽无血及脑脊液，一次注入局麻药10—15ml，可阻滞同侧颈丛神经。
(二)臂丛神经阻滞法
1．肌间沟阻滞法
病人去枕仰卧，头偏向对侧，上肢紧贴体旁，手尽量下垂，显露胸锁乳突肌锁骨头，在锁骨头的后缘摸到前斜角肌，再往后外侧可摸到中斜角肌，在前、中斜角肌之间可摸到一上窄下宽的三角形间隙，其底边是肩甲舌骨肌，此间隙即为肌间沟。穿刺点在肌间沟靠近底边处或锁骨上2cm处。
颈部皮肤常规消毒，右手持一长约3—4cm的22G穿刺针于穿刺点垂直刺入皮肤。略向尾侧推进，当针穿透鞘膜时，有阻力消失感或出现异感，回抽无血无脑脊液及气体，即可注射局麻药20—25ml(成人)，若无异感可稍向后下进针lcm左右，反复回抽无血无脑脊液及气体后注射局麻药。此法较易掌握，小容量局麻药即可阻滞上臂及肩部，但尺神经阻滞起效迟或阻滞不全。
2．腋路阻滞法
病人仰卧，患肢外展90度，屈肘90度，前臂外旋，手背贴床，呈举手敬礼状。于腋窝部扪及腋动脉搏动，搏动最明显处为穿刺点。
局部皮肤消毒，以左手食指和中指固定于腋动脉搏动处，右手持穿刺针，针与动脉呈30度夹角斜向腋窝顶方向刺入，当针尖进入腋鞘时有明显落空感，停针松手，针随腋动脉搏动而摆动，回抽无血后，成人可一次注射局麻药30—40ml。注射完毕腋部可扪及一棱形肿胀包块。
此法上臂阻滞效果较差，桡神经有时阻滞不全。
(三)局部浸润麻醉
1．局麻药：常用0.5％—l％普鲁卡因，0.25％—0.5％利多卡因，0.25％布比卡因。无禁忌证时可加1/40万肾上腺素。
2．操作方法：局部皮肤消毒，针尖斜面向下刺入皮内，注射局麻药形成桔皮样皮
丘，然后用22G长lOcm穿刺针经皮丘刺入，行皮下浸润，再向深层肌肉、筋膜等分
层浸润。应注意穿刺针须从已浸润的部位逐层向远处浸润，注射局麻药时适当加压，形
成张力性浸润，注药前回抽以防局麻药误注入血管内。
五．思考题
在实施神经阻滞和局部浸润麻醉时，为预防局麻药中毒，在局麻药剂量上应如何
考虑?
六．分析题
1．患者，男，35kg，拟行“左手清创缝合术”，选择腋路臂丛神经阻滞。穿刺针进入腋鞘后回抽无血，注入1．5％利多卡因40ml，10分钟后患者出现烦躁不安、胸闷，紧接着出现面部和四肢肢端肌震颤。问：患者发生了何种并发症?如何紧急处理?
2．患者，女，50岁，拟行“甲状腺癌根治术”，选用颈丛神经阻滞。术前血压17.3/12.0kPa(130/90mmHg)，心率62次/分，呼吸20次/分。针尖达颈4横突后回抽无血，注入l％利多卡因与0.25％布比卡闲混合液4ml时，病人发绀，紧接着呼吸停止，神志消失，脉搏慢且弱。问：该病人最可能发生了哪种颈丛神经阻滞并发症?
|
