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一．目的要求：
1．了解术中输液治疗的重要性
2．熟悉术中输液的适应证及注意事项
3．掌握临床输液治疗的程序
4．熟悉常用液体的成份及血浆代用品的使用；
二．见习学时：3学时
三．见习方法：
1．观摩术中输液的操作
2．通过讨论复习、提高有关输液治疗的理论知识。
3．结合病例进行分析，制定术中输液方案。
四．见习内容
(—)体液的组成和分布
成人男性体液量约占体重60％(细胞内液占40％，细胞外液占20％)；成人女性约占体重55％(细胞内液占35％，细胞外液占20％)。细胞外液中血浆占5％，组织间液15％。新生儿体液占体重约80％，从婴儿至成人体液所占比例逐渐减少，14岁以后与成人相仿。
体液的主要成分是水和电解质，细胞内液最主要的阳离子是k+和Mg2+，主要的阴离子为HpO42-和蛋白质；细胞外液中最主要的阳离子是Na+，主要阴离子是CL-.HCO3-和蛋白质。细胞内液和细胞外液的渗透浓度都约为280mOsm/L。机体主要通过神经—内分泌系统、并以肾脏为调节的效应器官来维持体液的平衡，保持内环境稳定。体液平衡失调时可表现为容量失调，浓度失调或成分失调。容量失调指细胞外液量改变，致缺水或水过多；浓度失调指细胞外液渗透压的改变。
(二)体液代谢失衡
水和钠关系非常密切，故缺水和失钠往往同时存在，但缺水和失钠的程度受各种不同的原因有所差异，水和钠既可按比例丧失，也可缺水多于缺钠或缺水少于缺钠。
临床上常分为：
1．等渗性缺水 水和钠成比例地丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液渗透压保持正常，细胞内液的量一般无变化。常见于外科病人，如大量呕吐，肠瘘等液体的丧失，腹腔内感染，肠梗阻、烧伤等体液的丧失。
2．低渗性缺水 水和钠同时丧失，但缺水少于失钠，细胞外液呈低渗状态，常见于胃肠道消化液持续丧失如反复呕吐、胃肠道长期引流、慢性肠梗阻，大创面慢性渗液，肾排出水和钠过多。根据缺钠程度，低渗性缺水分为三度。
(1)轻度缺钠 病人口渴不明显，尿Na+减少，血清Na+在135mm01/L以下，每公斤体重缺氯化钠0.5g。
(2)中度缺钠 病人疲乏、头晕视力模糊、恶心、呕吐，脉细速、血压下降。尿量少，尿中几乎不含Na+和CL-，血清Na+减至130mmol/L以下，每公斤体重缺氯化钠0.5—0.75g。
(3)中度缺钠：血清钠在120mmol/L以下，病人神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，可昏迷，常发生休克。每公斤体重缺钠0.75—1.25g。
3．高渗性缺水 水和钠同时缺失，但缺水多于失钠，细胞外液呈高渗状态。缺水严重时，细胞外液渗透压增高、细胞内液移向细胞外间隙，导致细胞内、外液均减少。根据临床症状轻重、高渗性缺水分为三度。
(1)轻度缺水 病人除口渴外，无其他症状，缺水量为体重的2％—4％。
(2)中度缺水 病人极度口渴，眼窝凹陷，乏力烦躁，缺水量为体重的4％—6％。
(3)重度缺水 除上述症状外，出现谵妄、昏迷等脑功能障碍，缺水量超过体重的6％。
4．水过多 指机体入水量超过排水量，又称水中毒或稀释性低血钠，由于水在体内蓄积导致水中毒，此时细胞外液量增多，血钠浓度降低，渗透压下降。急性水中毒发病急，由于脑细胞肿胀和脑组织水肿造成颅内压增高，引起各种神经、精神症状。
(三)麻醉前及手术期间病人体液的改变
1．麻醉前病人体液的改变应包括：
(1)疾病本身是否存在急、慢性脱水，如呕吐、腹泻、高热、利尿、长期禁食等。
(2)术前存在的体液失衡，是否己得到纠正，包括术前急性失血。
(3)择期手术病人，麻醉前禁饮、禁食体液的丢失量，一般接近于急性脱水状态。
成人可按0.7—0.8ml/(kg.h)计算，小儿按1.5—2ml/(k9.h)计算。
2．麻醉、手术期间病人体液的改变
(1)生理性因素 一般情况下，如肾功能保持正常，尿量与隐性失水量与非麻醉、
手术时无大差异，排尿及隐性失水可按2—3m1/kg/h计算。
(2)麻醉因素 麻醉期间病人处于静息状态，组织间液增加。一般情况下麻醉药的
扩血管作用，有利于组织间液流入血管内，使血浆量增加；麻醉偏浅交感神经兴奋则
血浆量减少。麻醉药常通过内分泌系统对水、电解质产生间接效应，导致体液变化。
(3)手术因素
*手术创伤 由于应激反应引起局部组织水肿，同时形成“第三间隙液”。较大的腹腔内手术，手术部位被隔离的细胞外液可达1000—1500ml，致功能细胞外液量减少。
*开放伤口的水分蒸发 一般手术野均有水分蒸发，开放的胸、腹腔，其蒸发的水分量相当于0.8—1.2m1／kg／h。
*渗出 腹腔内手术平均丧失50-100ml。
*过度通气 病人自主呼吸时由呼吸道丧失水分不多，但气管插管后水分直接由肺排出，则水分丧失增加。
*体温升高 体表散热增加，水分丢失也增加。
*出血 必然伴有血容量及功能性细胞外液的减少。
(四)麻醉，手术期间的输液
麻醉手术期间的输液，一方面满足病人正常的代谢需要，另一方面是为了补充手术创伤所致的失血、体液额外丧失和转移。要根据病人和手术的具体情况决定，可按“缺什么，补什么”，“缺多少，补多少的原则计划输液。一般情况下麻醉开始时为了补充禁饮禁食和尚需补充的疾病所致的丢失量，以及麻醉药的作用，输液量较多，在心肺功能允许的前提下成人最多可达20-30ml／kg／h在维持阶段则减至3-4ml／kg／h。对手术创伤引起的功能性细胞外液丧失的补充，依据手术部位而异。脑及手，足手术约为2-5ml／kg／h，上腹腔及胸腔手术l0-15ml／kg／h，其他部位可按5-10ml／kg／h补充。对补液量估算量较大者最好先按5ml／kg／h给予，再根据CVP酌情补给。失血量>15ml／kg的不贫血成人，不输血时应以相当于部分失血量3-4倍的平衡盐溶液及适量血浆代用品补充之。最好全用白蛋白溶液或血浆代用品补充。一般认为，术前严重脱水失水量达体量8％以上应输注液体80ml／kg；中度脱水失水量占体重6％，应输液60ml／kg；轻度失水量约占体重4％，应输液40ml／kg，对脱水的纠正均应分阶段进行。
(五)输液的途径
1．周围静脉：常用的有上肢静脉，下肢静脉、颈外静脉和头皮静脉，以上肢静脉作为输液途径为最合理，尤其在下腔静脉被阻断或急救复苏时。
2．中心静脉：常采用颈内静脉，锁骨下静脉和股静脉，除用于输液外，还可用以测量中心静脉压，如用于快速输血，输液以及作为高能营养剂的输液途径明显优于周围静脉。
(六)麻醉、手术期间输液的监测
注意利用、观察各种生理学指标，不断调整输液治疗方案：常用的有：
1．临床表现 如皮肤弹性，眼窝凹陷，有无组织水肿和发热等。
2．血压，心率。
3．中心静脉压(CVP)和肺毛细血管楔压(PAWP)。
4．尿量，尿比重。
5．血细胞比容(Hct)、血红蛋白(Hb)。
6．血K+、Ng+、CL-、Ca2+、Mg2+测定。
7．渗透浓度监测。
(七)输液的程序和注意事项
1．制定输液治疗方案 包括输入量、液体种类、输入速度。(附：术中液体需要量=基础需要量+术前额外丢失量)
2．选择静脉穿刺，能满足液体和血液输注要求，并尽可能不影响麻醉、手术操作。注意无菌操作，管道无空气。
3．根据病情和监测参数随时调整输注速度和液体种类。在快速输注时要密切监护心脏负荷能力。
4．需要加入其他药物混合输注时，要考虑药物间的相互作用，并重视药物对静脉、心脏的不良作用。
5．经常检查穿刺针是否正确处于血管中。
(八)常用的输液剂
1．晶体液 为等渗液，主要用于补充水分，供应热量。
①0.9％氯化钠注射液(生理盐水)
②复方氯化钠溶液(林格氏液)
③复方乳酸氯化钠液(乳酸林格液)
④5％葡萄糖氯化钠溶液
⑤5％葡萄糖溶液
2．胶体液 主要用于提高胶体渗透压，扩充血容量
①血浆 提高胶体渗透压，新鲜冰冻血浆(FFP)可补充凝血因子
②白蛋白 配制成5％浓度输注
③右旋糖酐 中分子右旋糖酐，平均分子量为70，000，为6％溶液；低分子右旋糖酐，分子量为40，000，为6％或10％溶液，除扩充血容量外，常用于改善微循环。
④羟乙基淀粉(706代血浆、贺斯)
⑤琥珀明胶(血定安 Gelofusine)
⑥尿联明胶(血代 Haemaccel)有效成分为血脉素
思考题：
1．在正常情况下，成人水、钠、钾的每日需要量是多少?
2．手术期间为什么要控制糖的输注?
病例：
患儿男性，2岁，体重13kg，拟在全麻下行左腹沟斜疝修补术，术前晚10时后禁食、禁饮，晨6时患儿诉口干，哭闹，饮白开水一小杯，约20ml 8点30分进入手术室在氯胺酮肌注麻醉下行静脉穿刺输液，请你就输注的液体种类，每小时输入量及输注速度作一术中输液计划。 |
